Первый премоляр нижней челюсти

Художественное моделирование и реставрация зубов

Первый премоляр НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Демонстрируется вестибулярная поверхность нижнего первого левого премоляра (рис. 351).

Основные морфологические элементы выделены и отмечены путем тонирования и нумерации зон (рис. 352).

1 — продольный валик;

2 — медиальный валик;

3 — дистальный валик;

4 — рвущий бугор;

5 — медиальное углубление;

6 — дистальное углубление;

7 — дополнительный дистальный бугорок;

8 — медиальный угол;

9 — дистальный угол;

10 — анатомическая шейка

При анализе морфологических признаков вестибулярной поверхности нижнего премоляра четко прослеживается аналогия с основными морфологическими структурами клыка.

Хорошо выраженный продольный валик (1) имеет дугообразный изгиб в средней трети в медиальную сторону, заканчивающийся рвущим бугром (4).

Четко прослеживаются краевые валики, медиальный (2) при этом выражен сильнее дистального (3), заканчивается выраженным медиальным бугорком на режущем крае.

Дистальныи краевой валик имеет изгиб, начинаясь от дистального бугорка на режущем крае, выпуклый в средней трети и вогнутый в пришеечной трети коронки. Таким образом, вестибулярная поверхность нижнего премоляра имеет трехбугорковую форму.

Перечисленные выше валики сливаются между собой, образуя в пришеечной трети экватор зуба. Основные продольный и краевые валики отделены друг от друга медиальным (5) и дистальным (6) углублениями. В дистальном более объемном, располагается дополнительный дистальныи валик (7), имеющий на режущем крае небольшое возвышение.

При анализе язычной поверхности нижнего левого первого премоляра (рис. 353-355) также отмечается наличие основных морфологических структур.

1 — основной продольный валик вестибулярного одонтомера;

2 — медиальный валик вестибулярного одонтомера;

3 — дистальныи валик вестибулярного одонтомера;

4 — рвущий бугор вестибулярного одонтомера;

5 — рвущий бугор язычного одонтомера;

6 — дистальное углубление вестибулярного одонтомера (медиальная часть);

7 — медиальное углубление вестибулярного одонтомера;

8 — дистальное углубление вестибулярного одонтомера (латеральная часть);

9 — дополнительный дистальныи бугорок;

10 — анатомическая шейка;

11 — центральная фиссура;

12 — дистальныи бугорок язычного одонтомера;

13 — медиальный бугорок язычного одонтомера;

14 — продольный валик язычного одонтомера;

15 — дистальныи валик язычного одонтомера;

16 — медиальный валик язычного одонтомера;

17 — коронарно-радикулярная борозда;

18 — медиальный угол;

19 — дистальныи угол

Модуль — одонтомер, составляющий язычную поверхность, имеет также продольный гребень (14), имеющий дугообразный медиальный изгиб, заканчивающийся лингвальным бугорком (5).

Отмечается наличие медиального валика (16) с пологими скатами, слабовыраженным гребнем, заканчивающийся медиальным бугорком (13). Дистальныи валик (15) выражен также незначительно, имеет S-образный изгиб, заканчивается дистальным бугорком (12).

Продольный и краевые валики разделены между собой сглаженными углублениями. В целом язычная поверхность имеет выпуклые очертания, равномерно сужается в пришеечной области.

Со стороны язычной поверхности хорошо видна разница между двумя модулями — одонтомерами вестибулярным, высоко расположенным и значительно меньшим язычным.

В области вестибулярного одонтомера отчетливо прослеживаются продольный валик (1) с рвущим бугром (4), краевые валики (медиальный — (2), дистальныи — (3)), дополнительный дистальныи валик (9), углубления (6, 7, 8). Вестибулярный и язычный одонтомеры отделены друг от друга неглубокой центральной фиссурой (11), соединяющей углубления жевательной поверхности.

Форма, глубина, протяженность борозд зависит от степени дифференциации поверхностей. Отмечается также наличие коронарно-радикулярной борозды (17), выходящей из медиального углубления на язычную поверхность.

Морфология жевательной поверхности нижнего левого первого премоляра представлена на рис. 356, 357.

1 — верхушка продольного валика вестибулярного одонтомера;

2 — верхушка медиального валика вестибулярного одонтомера;

3 — верхушка дистального валика вестибулярного одонтомера;

4 — дополнительный дистальный валик;

5 — верхушка продольного валика язычного одонтомера;

6 — центральная фиссура;

7 — короно-радикулярная борозда;

8 — медиальная ямка;

9 — дистальная ямка;

10 — медиальная борозда при дополнительном дистальном валике;

11 — дистальная борозда при дополнительном дистальном валике;

12 — медиальный угол;

13 — дистальный угол

При осмотре жевательных поверхностей премоляров отмечается округлость форм коронок в горизонтальном сечении.

Если же дифференциация поверхности развита значительно, то контуры коронки приобретают конфигурации четырехугольника или многоугольника. В зависимости от степени развития язычного одонтомера меняется соотношение между вестибулярной и язычной частями коронок.

В данном варианте нижнего левого первого премоляра вестибулярный одонтомер занимает 2/3 жевательной поверхности коронки. Большую часть поверхности занимает продольный валик, гребень которого простирается от хорошо выраженного рвущего бугра (1) до неглубокой центральной фиссуры (6).

От медиального (2) и дистального (3) бугорков режущего края в направлении к центральной фиссуре располагаются отчетливо просматривающиеся, дугообразно изогнутые боковые валики.

Выше описанные валики отделены друг от друга соответствующими углублениями.

Наиболее выраженным является дистальное углубление, в котором располагается дополнительный валик.

Язычный одонтомер занимает 1/3 жевательной поверхности, имеет свою вершину (5), отклоненную медиально.

Имеющаяся центральная фиссура (6) соединяет между собой медиальную (8) и дистальную (9) ямки.

Из медиальной ямки на язычную поверхность выходит коронаро-радикулярная борозда (7).

Из дистальной ямки в область дистального углубления вплетаются менее глубокие борозды (10, 11), отделяющие дополнительный валик (4).

1 — верхушка продольного валика вестибулярного одонтомера;

2 — верхушка медиального валика вестибулярного одонтомера;

3 — верхушка продольного валика язычного одонтомера;

4 — медиальная контактная поверхность;

5 — медиальный валик язычного одонтомера;

6 — короно-радикулярная борозда;

7 — анатомическая шейка

Рис. 358-360 демонстрируют контактную медиальную поверхность (4) нижнего левого первого премоляра. Контур вестибулярной поверхности имеет резкий наклон в язычную сторону. Контур лингвальной поверхности слегка выпуклый.

Отчетливо прослеживается разница положения двух одонтомеров, язычный при этом располагается в средней трети высоты коронки.

Просматриваются достаточно выраженные гребни продольного (1) и медиального (2) валиков. Рвущий бугор проецируется в центр коронки зуба.

Первые премоляры нижней челюсти

Сроки прорезывания – 9-10 лет.

Лбщая длина зуба – 22,0 мм

Высота коронки – 8,0 мм.

Коронка в отличие от верхних, имеет округлую форму и меньшую величину.

Вестибулярная поверхность коронки выпуклая, длиннее язычной.

Жевательная поверхность имеет два бугра: — щечный и

Щечный крупнее язычного, сильно наклонен внутрь.

Между буграми находится бороздка, которая расположена ближе к язычному бугру.

Бугорки по краям соединены валиком, по бокам которого имеются небольшие углубления (ямки).

Корень один, прямой, овальной формы, слегка сплюснут с боков, канал широкий.

На передней и задней поверхности проходят неглубокие бороздки.

а – вестибулярная поверхность; б – язычная поверхность; в – боковая поверхность; г – жевательная; д – поперечный срез; е – продольный срез.

Вторые премоляры нижней челюсти

Сроки прорезывания – 11-12 лет.

Общая длина зуба – 21,4 мм

Высота коронки – 8,0 мм.

По размерам превышает первый премоляр нижней челюсти.

Жевательная поверхность имеет два одинаково развитых бугра (щечный и язычный).

Бугры разделены эмалевым валиком, по сторонам которого имеются небольшие углубления (ямки). От граней зуба валик разделен подковообразной фиссурой.

От фиссуры может отходить дополнительная борозда, которая делит язычный бугор на два – превращая зуб в трехбугорковый.

Корень – один, конусовидной формы, слегка уплощен, боковые поверхности почти лишены продольных борозд. Корневой канал широкий.

Признаки угла и кривизны выражены нерезко.

а – вестибулярная поверхность; б – язычная поверхность; в – боковая поверхность; г – жевательная; д – поперечный срез; е – продольный срез.

Первые моляры верхней челюсти

Большие коренные зубы – моляры

Моляры, располагаются позади премоляров в 6,7, и 8 позициях. Они обозначаются как первый, второй и третий моляры. Третий моляр имеет еще одно название – зуб мудрости. Иногда он может отсутствовать.

Величина моляров уменьшается от первого к третьему.

Отличительная особенность строения моляров:

самая крупная коронка

наибольшая жевательная поверхность, несущая 3-5 бугорков

наличие нескольких корней —  двух у нижних и

 трех у верхних моляров.

Сроки прорезывания – 5-6 лет.

Общая длина зуба – 20,5 мм

Высота коронки – 7,5 мм.

Самый крупный из моляров верхней челюсти. Коронка имеет кубовидную форму, с округлыми углами.

Форма жевательной поверхности ромбовидная или квадратная.

На жевательной поверхности имеется 4 бугра:

— два небных (передне-небный и зедненебный) и

— два более развитых щечных (переднее-щечный и заднещечный).

Из щечных бугорков передний больше заднего, щечные бугры имеют коническую форму, небные – более закруглены.

Бугры разделены Н-образной фиссурой.

В области передненебного бугорка борозда отделяет не большой, не доходящий до жевательной поверхности дополнительный бугорок (tuberculum anomale Carabelli).

Бугорки разделены бороздами, одна из борозд начинаясь на медиальной поверхности пересекает жевательную и переходит на вестибулярную, где продолжается до шейки зуба. Этой бороздой отделяется от остальных переднещечный бугорок.

Вторая борозда, начинается на дистальной поверхности, затем переходит на жевательную и заканчивается на небной, отделяя задненебный бугорок.

Треть борозда расположена в середине жевательной поверхности, соединяет две первые и отделяет передненебный и заднещечный бугорки.

Щечная поверхность коронки выпуклая, разделена бороздой.

Небная поверхность меньше щечной, но более выпуклая.

Корня три: — небный и

— два щечных – переднещечный, заднещечный.

Небный корень массивный, круглый, прямой.

Щечные сплюснуты с боков, отклонены назад.

Передний корень развит лучше заднего.

Полость зуба. В своде полости зуба соответственно количеству и форме бугров имеются углубления для рогов пульпы. Имеется 3 корневых канала – небный и 2 щечных.

Устья каналов представлены в виде треугольника, в котором вершиной является вход в небный канал, основанием – входы в щечные каналы.

Небный канал наиболее широкий и хорошо доступен обработке.

Медиальный щечный корень в 60% случаев имеет два канала.

Хорошо выражены все три признака.

а – щечная поверхность; б – небная поверхность; в – контактная поверхность; г – жевательная поверхность; д – поперечный срез; е – продольный срез.

Премоляры Нижней Челюсти: Зубы, Которые Не Следует Недооценивать

Премоляры нижней челюсти имеют особенную анатомию. Успех эндодонтического лечения зависит от нескольких факторов: удаление микроорганизмов из каналов, трехмерная обтурация и качественная коронковая пломба для изоляции от содержимого полости рта. Врач должен оценивать конкретную ситуацию и иметь представление о возможных анатомических особенностях зубов.

Анатомия премоляров нижней челюсти

Анатомия премоляров нижней челюсти достаточно вариабельна.

1-й премоляр

-Количество апикальных отверстий

2-й премоляр

Числа и проценты показывают возможные анатомические особенности. Но возможны отклонения от этих показателей. Лишь немногие исследования сообщают об этнических различиях в отношении числа каналов нижних премоляров. Trope и др. обнаружили этнические различия в изучении премоляров нижней челюсти: 2 или более каналов имеются у 32,8% пациентов, а среди кавказцев — у 13.7%. Amos также сообщил о раздвоенных каналах у 21% афроамериканцев и 16% кавказцев. Caliskan и др. обнаружили 2 или более каналов примерно у 36% турок. Zaatar и др. обнаружили 2 или более каналов у 40% пациентов из Кувейта.

Корни первых нижних премоляров показывают взаимосвязь между наличием корневой бороздки и конфигурацией корневого канала. На уровне коронки (С) очевидно наличие одного овального канала. В средней трети (M) наличие анатомии с1 наблюдается на (а), наличие анатомии С2** на (b). В обоих случаях очевидна апикальная дельта в средней трети корня и апикальном поперечном сечении (AM-AP).

Микро-КТ оценка С-образных каналов премоляров нижней челюсти в бразильской субпопуляции

Рис.2 С-образная анатомия; Микро-КТ оценка первого премоляра нижней челюсти в бразильской субпопуляции. C-образная конфигурация системы корневых каналов обнаружена в 67% нижних премоляров с корневой бороздкой. С-образные поперечные сечения были более распространены в средней трети с присутствием апикальной дельты в апикальной трети. В китайской популяции частота C-образной конфигурации каналов была высокой, если у корней имелась корневая бороздка. Наличие корневой бороздки на внешней поверхности корня с проксимальной стороны играет важную роль в проявлении анатомических изменений. Такая картина характерна для первых премоляров нижней челюсти. Отложения дентина и кальцификация с возрастом приведут к множеству анатомических изменений и большему количеству проблем при лечении корневых каналов. Премоляры нижней челюсти могут иметь сложную морфологию системы каналов. Если не учитывать это при лечении, результат будет неудовлетворительным.

Решение: необходимы знание анатомии премоляров нижней челюсти, морфологии корневых каналов и предполагаемых отклонений он нормы.

КРАСНЫЕ стрелки показывают только общую рентгенологическую характеристику премоляров нижней челюсти с множественными каналами (резкое исчезновение пространства пульпы на разных уровнях), ЖЕЛТЫЕ стрелки показывают наличие двух или более раздельных корней.

Оценка рентгенограмм

Предоперационная рентгенография и оценка рентгенограмм имеют большое значение для определения конфигурации корневого канала, числа каналов и кривизны. До операции следует сделать минимум 2 рентгенограммы: параллельную и с горизонтально-угловым конусом, поскольку она будет раскрывать более подробные сведения об анатомии премоляров нижней челюсти. Одним из распространенных рентгенографических признаков нижних премоляров с двумя или более каналами — разъединение пространства пульпы на разных уровнях (цервикально, средне и апикально). Исследование периодонтальной связки может помочь найти множественные корни, раздвоенные корни или анатомические отклонения от нормы. Отслеживание пазух синуса может выявить множественные корни. Наличие радиолюминесцентного поражения, не связанного с рентгенографической вершиной, свидетельствует о наличии множественных корней. Появление на Rh соседних зубов — признак отклоняющейся от нормы анатомии корневых каналов. КЛКТ также является отличным инструментом для предоперационной оценки.

Рис.4 Тщательная предоперационная оценка рентгенограмм и системы корневых каналов позволит быстрее обнаружить корневые каналы. И сделает лечение более предсказуемым.

Раскрытие полости

Раскрытие полости позволяет получить доступ к устьям корневых каналов. Полость нижних премоляров обычно имеет овальную форму, расширенную в щечно-язычном направлении. Устья расположены под буграми. Анатомия дна полости: визуализация оценка и таблицы помогут обнаружить дополнительные устья каналов. Для обнаружения скрытых устьев могут быть использованы длинный бор на малой скорости или ультразвук. Использование стоматологического операционного микроскопа с хорошим освещением значительно улучшит доступ к препарированию полости и облегчит обнаружение устьев канала.

Рис.5 После проведенной пульпэктомии, вскрытия и раскрытия полости обнаружен контур второго канала. Затем проведено лечение корневых каналов. Через неделю у пациента прошли симптомы.

Прохождение каналов

Использование ЭДТА во время прохождения каналов позволит легче перемещать файлы вдоль стенок канала. Заклинивание инструмента во время прохождения каналов говорит о наличии дополнительного канала или раздвоении. Тщательное перемещение файлов с предварительным прекурвингом вдоль стенок канала позволит обнаружить устье дополнительного канала.

Рис.6 Во время прохождения системы корневых каналов зуба 45, щечно-дистальное устье было обнаружено на 2мм глубже в язычном канале.

Механическая обработка каналов

Лечение корневых каналов — динамический процесс. Дополнительные каналы могут быть обнаружены на любой стадии лечения. Стоматолог должен знать о скольжении вращающихся или реципрокных файлов в другом направлении во время механической обработки каналов. Файл с контролируемой памятью — это замечательный инструмент для контроля за раздвоениями каналов, поскольку он может использоваться для механической обработки каналов и формирования этих каналов без потери коронкового дентина.

Рис.7 Этот случай демонстрирует бережное отношение к С-образным каналам во втором премоляре нижней челюсти. Были использованы 10/05 EDM в апикальной С-образной части и проведена обтурация корневых каналов биосовместимым Guttaflow.

Контроль обтурации корневых каналов

Тщательное чтение рентгенограммы важно для проверки качества обтурации корневых каналов. Выведение материала может указывать на наличие дополнительных каналов. Врач должен дифференцировать боковые или вспомогательные каналы от пропущенного основного канала.

Рис.8 На первой рентгенограмме контур обтурированного корневого канала не соответствует наружному контуру корня. Наблюдается периодическая болезненность, поэтому зуб необходимо перелечить.

Пломбирование корневого канала

Если контур пломбирования корневого канала не совпадает или не соответствует внешней корневой геометрии или пространству периодонтальной связки, это может быть признаком пропущенных анатомических особенностей зуба. В этих ситуациях можно рассмотреть возможность повторного лечения.

Премоляры нижней челюсти (выводы)

Премоляры нижней челюсти могут иметь сложную и отличающуюся от нормы анатомию корневых каналов, что представляет большую проблему для диагностики и лечения корневых каналов.

На четвёртый и пятый премоляр – рассчитайсь!

Сразу за резцами и клыками во рту у человека растут очень интересные зубы: их роль состоит не в откусывании или разрывании пищи, как у первых и вторых. И не в перемалывании её крупных фрагментов, как у расположенных далеко, «в углах» челюстей, больших коренных. Эти зубы, 4-й и 5-й по счёту от центральных резцов и расположенные сразу за верхними и нижними клыками, называются премоляры (dentes premolares, или premolar).

И их функция — измельчение перед проглатыванием мелких и средних фрагментов пищи. Такая своеобразная переходная форма в ряду белых эмалевых крепышей, покрытых самой твёрдой субстанцией – зубной эмалью.

Малый коренной

Этих зубов 8, по 2 справа и слева сразу за клыками в верхней и в нижней челюстях. Относятся к постоянным зубам в ротовой полости человека, которые приходят на смену молочным в раннем (до 10 лет) возрасте, и остаются (в идеале) до конца его жизни. Нормальный срок службы – максимум до 65 лет, с условием идеального ухода и общей генетической предрасположенности. Впрочем, это касается и всех остальных зубов.

В отличие от больших коренных зубов, имеющих 3-4 корня, у премоляров их:

• 2 корня у верхних, и то только у второго, т. н. аппромаксимального
• И по 1 корню у нижних, как у вестибулярного, так и у аппромаксимального.

То есть в десне они сидят менее прочно, чем из более «старшие» и «тяжёлые» собратья, а значит, и проблемы у них возникают чаще.

Волнистая, или , скорее, бугристая, поверхность премоляров измельчать фрагменты пищи, которую откусили и оторвали от некоего целого куска резцы и клыки. Бугорков обычно два: один из них, нёбный (или язычный) направлен вглубь, в сторону глотки, второй же, обычно чуть меньшего размера, называемый щёчным (или вестибулярным) «смотрит» в сторону щеки.

Но два бугорка – это именно «обычно» Их на премолярах, в результате деления бугорков на подбугорки бывает и три, с появлением между ними гребня фиссуры, и четыре, когда каждый бугорок делится надвое, и даже пять, с добавлениям к четырём бугоркам дистальной верхушки. Это даёт неповторимую картину зубных оттисков, по которым можно было бы идентифицировать каждого человека, не будь более простого метода идентификации с помощью отпечатков пальцев.

Все органы ротовой полости за миллионы лет эволюции приобрели такую форму и обрели такие функции, что работа внутренней мышечно-слизистой поверхности щеки, языка и нижней челюсти, имеющей во время своих движений три степени свободы, автоматически протолкнут крупные куски на моляры – большие коренные зубы, оставив мелкие и средние «на растерзание» премолярам. То есть, получается, что если главная задача больших коренных (моляров) – это перемалывание пищи, то премоляров – раздавить куски перед этим перемалыванием.

А теперь представьте себе, что в силу корневой слабости возникли проблемы с премолярами? Они болят, или их уже вообще удалили в результате обширного, не леченного вовремя, кариеса? На моляры падает увеличенная нагрузка, которая тоже начнёт постепенно выводить их из строя.

Премоляры верхней челюсти

Всегда несколько крупнее нижних. Малые коренные верхней челюсти несут в себе признаки моляров и клыков, но между собой имеют некоторые различия:

1. У первого премоляра форма коронки призматичеcкая, с несколько закруглёнными углами. Щёчный бугор поверхности по размерам больше, чем нёбный, с расположенными по краям эмалевыми валиками. Разделяются поперечной фиссурой. Корень один, но он разделён на 2 части, щёчную и нёбную. Редко, но бывают и 3 части. На щёчном бугорке можно различить два ската, передний из них выражен ярче. Выпуклость дугообразной эмалево-цементной границы направлена к зубному корню. Режущий край у главного бугорка коронки располагается ниже, чем у соседнего клыка, мезиодистальные и края отходят от него под тупым углом
2. Рёбра режущего края разные. Могут быть короче и чуть более пологими как у мезиального ребра по сравнению дистальным, так и наоборот, это зависит от индивидуальных особенностей формирования зубов в подростковом возрасте, и патологией не является.

Корень верхнего малого коренного может отличаться уплощением как в мезиальном, так и в дистальном ориентировании.

1. Вторые верхние моляры размерами меньше, а нёбные и вестибулярные бугорки у них различаются: щёчный бугорок крупнее. У режущих краёв закругленные углы. Расположение в зубной дуге на участке закругления между клыком и молярами равномерное, расположение первого из них чаще стабильное, а вот второй более вариабелен по месту роста. Редко, но случается врождённое отсутствие даже признаков этого зуба вверху.
2. Корень один, уплощённый, с глубокими продольными бороздками. Раздвоение корня бывает примерно в 15% случаев, изменения прикуса в таком формировании челюсти чаще всего не происходит.

Нижнечелюстные премоляры

Эти в размерах несколько меньше верхних, но более основательные и крепкие. Форма в сечении округлая, внешнее сходство у них больше с клыками, чем с верхними премолярами. Корень изогнут, щёчный бугорок слабовыраженный, а язычный может раздваиваться. По своему конструктивному строению способны нести большие, чем верхние премоляры, нагрузки.

1 премоляр

1. Обладает выпуклой вестибулярной частью, которая больше язычной и отличается наличием широкого валика, расположенного вдоль. Больше похож на клык, чем на полноценные моляры, расположенными далее в челюсти. Но главный бугорок режущего края располагается ниже, чем аналогичный на клыке. Встречаются и премоляры с высоким расположением такого бугорка, что даёт им ещё большее сходство с клыком, с несением той же функции. Тогда на 2 малый моляр падает меньшая нагрузка по откусыванию и разрыванию пищи и большая – на её дробление. Иногда режущий край бывает трёхбугорковым от нахождения на поверхности угловых бугорков.
2. Наличие на корне неглубоких бороздок, проходящих на передних и задних поверхностях. У одиночного корня есть сдавление в мезиодистальном направлении, его язычная поверхность уже щёчной, у самого корня наклонение дистальное и контуры выпуклые.
3. Эмалево-цементная граница вестибулярных поверхностей имеет дугообразную форму и заход за корень больший, чем у язычной, и широкий, иногда раздваивающийся, корневой канал.
4. Рабочая (жевательная) поверхность «в стандарте» имеет 2 бугорка, из них щёчный более крупный. Он наклонён внутрь. На соединяющем их валике, на его латеральных поверхностях, есть небольшие ямки, за которыми нужен особенно тщательный уход во время чистки зубов.

2 премоляр

1. Массивнее первого по размерам. Имеет более выпуклую апроксиальную поверхность (шаровидную коронку) с широким и плоским срединным валиком вдоль неё. Язычная размером побольше, с развитым язычным бугорком, и чуть ниже щёчного, гладкая и выпуклая. При практически одинаковом их развитии щёчный бугорок все же по размерам несколько доминирующий. Между буграми есть валик с ямками на латеральной поверхности. Щёчные и язычные возвышения на поверхности контакта прикуса разделены глубокой бороздой с разветвлениями по краям.
2. Валик делится надвое фиссурой подковообразной формы. Иногда от фиссуры отходит ещё одна, делящая нёбный бугорок на ещё два, меньших по размеру. Рабочая контактная поверхность зуба выпуклая.
3. Имеет единственный конусовидный, более длинный, чем у первого премоляра, корень, с отсутствием борозд на поверхности, а также удлинённый и расширенный по сравнению с соседом корневой канал.
4. Коронка зуба цилиндрической формы, и с большим, чем у 1 премоляра, язычным рогом. Этот премоляр в большинстве случаев вариабельный, имеет массу признаков перехода формы в полноценный моляр – вплоть до внешней неотличимости от него (наличие четырёх и большего количества бугорков, межбугорковые валики и гребни фиссуры). Хотя возможны как краудинг, так и врождённое отсутствие этого зуба.
5. Соприкосновение поверхностей верхних и нижних премоляров должно быть в норме таким, чтобы нижний малый корневой соприкасался рабочей поверхностью с двумя верхними зубами.

Интересно, что молочных премоляров природой не предусмотрено: первые премоляры вырастают после выпадения молочных зубов в возрасте около 10 лет. Вторые появляются, когда челюсть преобразовывается по взрослому типу и на ней появляются места для дополнительных зубов, примерно в 12-14 лет. Эти премоляры, в отличие от первых, немного наклонены внутрь полости рта. Болевые ощущения, в отличие от прорезывания постоянных резцов и клыков, проявляются при росте малых коренных крайне редко.

В случаях ретенции (непрорезывания зубов из-за мешающего, невыпавшего вовремя молочного зуба или излишней плотности дёсен) применяют лечение хирургическими или ортодонтическими методами.

Типичные различия

В стоматологической практике врачам легче ориентироваться в методах лечения, когда строение зубов классифицировано по их различиям в пределах одного вида по и типичным признакам. Ведь отличаются даже способы хвата наконечника бормашины, в зависимости от обрабатываемой поверхности и её расположения во рту – со стороны щеки или о стороны нёба (языка): двумя, тремя пальцами, или способом зажимания в кулак с выходом наконечника сверху от большого пальца.

Возможные отличия на верхних молярах:

• Щёчный бугорок по сравнению с язычным больше
• Щёчный по сравнению с язычным меньше
• Щёчный и язычный бугорки одинаковы
• Щёчный бугорок больше язычного при двухбугорковом строении верхней площадки зуба
• Разделение язычного пополам при трёхбугорковом строении.
• Деление обоих пополам при четырёхбугорковом строении
• Появление дистальной верхушки при пятибугорковом строении.

Естественно, и методы обработки зубов при таком их устройстве верхней части коронки будут отличаться друг от друга – в соответствии с опытом и практическими навыками врача.

Возможные поражения малых моляров

1. Кариес – развитие деструкционных процессов в зубе с образованием кариозных полостей, разрушающих все зубные ткани, но особенно – более мягкие, расположенные под эмалево-цементной оболочкой.
2. Неправильное формирование зубных структур из-за нарушений обменных процессов, проявляется в гипоплазии эмали. Выглядит это как наличие нетипичных бороздкок, бугорков и пятен на режущей и перетирающей поверхности коронок.
3. Стирание зубов. Это медленное истончение твёрдых элементов зуба и нижележащих более мягких его частей– дентина и пульпы. Возникает обычно у людей старше 30 лет, больше всего этому явлению подвержены бугристая поверхность коренных зубов, хотя бывают случаи усиленного износа резцов, и клыков.
   Причины:
   • Дурные привычки вроде скрипа зубов, грызения посторонних предметов (ручек, карандашей, ногтей).
   • Особенности питания
   • Заболевания эндокринной и иммунной системы
4. Клиновидный деффект. Некариозное изменение твёрдых тканей, присущее более всего резцам, клыкам и малым молярам. Наблюдается у среднего и пожилого возраста. Выглядит как большая полость с локализацией чаще всего у шейки зуба. Ликвидируется пломбированием поражённой части зуба.
5. Плохая наследственность. Проявляется в неполноценном развитии эмали и ниженаходящихся слоёв, дентина и пульпы. Внешние признаки – шатающиеся и полупрозрачные зубы, неэстетичная их форма, редкое расположение в дёснах.

Заключение

Как и все прочие зубы, премоляры имеют особенности строения и развития. По предназначению и важности это переходная ступень между резцами, клыками и молярами, и у них есть своя важная роль в процессе усвоения пищи – дробление её на средние и мелкие фрагменты, не нуждающиеся в более мелком перетирании молярами.

Морфология зубов и формирование доступа. Зубы нижней челюсти

23 декабря 2011 12654

Центральный нижний резец

Средний возраст прорезывания: 6-7 лет

Средний возраст формирования корня: 9 лет

Средняя длина: 20,7 мм

Узкий и плоский в вестибуло-язычном направлении, центральный нижний резец является самым маленьким зубом взрослого человека. Рентгенологически он виден только в одной проекции и таким образом выглядит более доступным, чем является в действительности. Узкая в язычной проекции коронка имеет ограниченную площадь для доступа. Для щадящего формирования доступа используют фиссурный бор и шаровидный бор № 2. Полость доступа должна быть овальной и выполняться с лингвальной стороны.

Центральный нижний резец часто имеет два канала. В одном исследовании сообщалось, что 41,4% изученных центральных нижних резцов имели два отдельных канала, из них только 1,3% имели два отдельных апикальных отверстия [1]. После завершения формирования доступа врач должен исследовать полость зуба для выявления дополнительного канала. Неудачи эндодонтического лечения в области нижних резцов чаще всего связаны с невыявленным каналом, обычно язычной локализации. Для создания условий прямолинейного вхождения эндодонтических инструментов в дополнительный канал, доступ можно расширить в резцовом направлении.

Велика опасность перфорации вестибулярной стенки, но ее можно избежать, если врач помнит, что в лингвальном направлении перфорировать почти невозможно, так как ось бора контактирует с резцовым краем. Щелевидный просвет канала встречается настолько часто, что его можно считать вариантом нормы, и это требует особого внимания при очистке и формировании.

Латеральные перфорации и анатомия пульпы будут рассматриваться на иллюстрации второго нижнего моляра.

Латеральный нижний резец

Средний возраст прорезывания: 7-8 лет

Средний возраст формирования корня: 10 лет

Средняя длина: 21,1 мм

Очень похож на центральный нижний резец, поэтому препарирование полости доступа выполняется в соответствии с теми же принципами.

Их схожесть может быть причиной редких, но серьезных ошибок. Поспешная установка коффердама, одинаковые пломбы и небрежность могут привести к препарированию полости доступа не на том зубе. Эту ошибку можно предотвратить, помечая перед наложением коффердама вестибулярную поверхность зуба фломастером.

Травма, заболевания пародонта, кариозные поражения и нарушения прикуса могут привести к облитерации канала. При продвижении апикально для выявления устья нужно быть очень осторожным, чтобы предотвратить ненужное разрушение коронки и корня. О лабиальных перфорациях говорилось на иллюстрации IX. Если бор не ориентирован вдоль длинной оси зуба, то возникает опасность латеральной перфорации. Ситуация осложняется при травматической утрате анатомической коронки. Без анатомических ориентиров при продвижении в коронковом направлении можно легко сделать латеральную перфорацию. Для ее предотвращения доступ осуществляют без коффердама, чтобы можно было пропальпировать корень.

Латеральной перфорации эндодонтическими файлами и борами Гейтс-Глиддена способствует наличие щелевидных каналов с узким поперечным сечением в виде песочных часов. Во избежание вертикального перелома вдоль апроксимальной стенки корня показано минимальное расширение и препарирование пространства для опорного штифта.

В нижних резцах часто встречаются апикальные изгибы и дополнительные каналы.

Клык нижней челюсти

Средний возраст прорезывания: 9-10 лет

Средний возраст формирование корня: 13 лет

Средняя длина: 25,6 мм

Клык нижней челюсти мощнее и значительно шире резцов в мезиально-дистальном направлении. Он редко вызывает проблемы при лечении. Атипичная форма с наличием двух корней может вызвать затруднения, но она встречается редко.

Полость доступа овальная и для облегчения вестибулоязычного доступа ее можно расширять в резцовом направлении. В области шейки канал овальный, в средней трети он округляется. Для полной очистки его стенок необходимо направленное инструментальное воздействие.

При наличии двух корней один из них всегда будет легче поддаваться инструментальной обработке. Другой канал также нужно открыть и воронкообразно расширить в соответствии с первым, чтобы предотвратить попадание в него дентинных опилок и нарушение доступа. Предварительное изгибание инструментов при начальном доступе позволит врачу пройти по стенкам щечного или язычного корня, пока кончик инструмента не войдет в устье. После выявления труднодоступного канала нужно приложить все усилия, чтобы сформировать и создать воронкообразное устье для сохранения доступа открытым.

Первый нижний премоляр

Средний возраст прорезывания: 10-12 лет

Средний возраст формирования корня: 12-13 лет

Средняя длина: 21,6 мм

Часто считавшийся загадкой для эндодонтистов первый нижний премоляр с двумя каналами, разделяющимися на различных уровнях корня, может вызывать большие трудности при его механической обработке.

Коронка состоит из хорошо развитого щечного бугра и маленького или почти не существующего язычного выступа эмали. Доступ выполняют щечно от центральной борозды и направляют вдоль длинной оси корня к центральной цервикальной области. Пульпарную камеру овальной формы раскрывают с помощью фиссурных боров с режущей вершиной и удлиненных шаровидных боров № 4 или 6. В зубах с одним каналом полость пульпы в области шейки имеет почти круглое поперечное сечение, а в зубах с двумя каналами — овальное.

В одном исследовании сообщалось, что «второй или третий канал имеют минимум 23% первых нижних премоляров»[17]. Каналы могут разделяться почти в любом месте корня. Из-за отсутствия прямого доступа, очистка, формирование и пломбирование этих зубов могут быть крайне затруднительными.

В недавнем исследовании Vertucci [13] показал, что первый нижний премоляр имеет в области верхушки один канал в 74,0% случаев, два канала в 25,5% и три канала в остальных 0,5% случаев.

Классификация и частота (%) типов каналов у первых и вторых нижних премоляров

По Vertucci, F.J. Am. Dent. Assoc. 97:47, 1978.

Второй нижний премоляр

Средний возраст прорезывания: 11-12 лет

Средний возраст формирования корня: 13-14 лет

Средняя длина: 22,3 мм

У второго нижнего премоляра, очень похожего по форме коронки на первый премоляр, корень менее сложный.

Его коронка имеет хорошо развитый щечный бугор и намного лучше, чем на первом премоляре, сформированный язычный бугор. Доступ делают слегка овальным, шире в мезиально-дистальном направлении. Начинают формирование доступа в центральной борозде фиссурным бором с режущей вершиной, а затем расширяют и формируют контур трепанационного отверстия шаровидными борами № 4 и 6.

Исследователи сообщают, что второй или третий канал имели только 12% изученных вторых нижних премоляров [17]. Vertucci [13] также показал, что вторые премоляры имели одно апикальное отверстие в 97,5%, а два отверстия имели только 2,5% исследованных зубов.

Важным обстоятельством, о котором нельзя забывать, является анатомическое расположение подбородочного отверстия и проходящих через него сосудов и нервов. Из-за близости этих структур острый воспалительный процесс в области нижних премоляров может быть причиной временной парестезии. Обострение патологического процесса в этой области более сильное и устойчивое к консервативному лечению, чем в других областях.

Первый нижний моляр

Средний возраст прорезывания: 6 лет

Средний возраст формирования корня: 9-10 лет

Средняя длина: 21,0 мм

Первый моляр нижней челюсти прорезывается раньше других постоянных зубов и наиболее часто нуждается в эндодонтическом лечении. Обычно он имеет два корня, но иногда встречается три корня, с двумя каналами в мезиальном и одним или двумя каналами в дистальном корне.

Дистальный корень легко доступен для препарирования эндодонтической полости и механической обработки.

Врач может непосредственно увидеть устье(-я) канала. Каналы дистального корня шире, чем у мезиального. Иногда устье бывает шире в щечно-язычном направлении. Это указывает на наличие двух каналов или щелевидного канала со сложной сетевидной конфигурацией, которая может осложнять очистку и формирование.

Мезиальные корни обычно изогнуты, с наибольшим изгибом в мезиально-щечном канале. Устья каналов на дне пульпарной камеры как правило отчетливо отделены друг от друга и расположены щечно и язычно относительно верхних бугров.

Зуб часто подвергается обширному пломбированию. Он почти всегда испытывает сильную жевательную нагрузку, поэтому полость коронковой пульпы может быть облитерирована. Легче всего выявлять устья дистальных каналов.

Затем находят устья мезиальных каналов, которые будут располагаться в вышеуказанных местах в той же горизонтальной плоскости.

Так как устья мезиальных каналов лежат под мезиальными буграми, то при обычном препарировании полости они могут не выявляться. В этом случае для определения их расположения нужно удалить твердые ткани бугра или пломбы. В ходе препарирования доступа нависающие бугры моляров нужно сошлифовывать [15]. Помните, что этот зуб, как и все другие боковые зубы, после эндодонтического лечения требует полной реставрации всей площади окклюзионной поверхности. Поэтому для определения анатомических ориентиров и устьев лучше сделать более широкую полость доступа, чем пропустить один или больше каналов ради «щадящей» подготовки, которая может стать причиной неудачи.

Skidmore и Bjoradal [11] установили, что примерно третья часть исследованных первых нижних моляров имеет четыре корневых канала. При наличии двух каналов «они либо остаются раздельными с отдельными апикальными отверстиями, или объединяются и формируют общее апикальное отверстие, или сообщаются один с другим поперечными анастомозами частично или полностью. Если бы зуб вместо обычной треугольной формы имел более прямоугольную, то это позволило бы лучше видеть и исследовать возможный четвертый канал в дистальном корне».

В области бифуркации корней нижних моляров располагается несколько устьев дополнительных каналов [9]. Их как правило невозможно очистить и сформировать, они редко видны, кроме как случайно на рентгенограммах, когда при лечении они заполняются корневым цементом или нагретой гуттаперчей. Было бы правильно считать, что если ирригационные растворы имеют свойство очищать канал от продуктов разложения белков, то область бифуркации корней в пульпарной камере нужно тщательно очищать (удалить дентикли и т.д.), чтобы растворы могли достичь мелких устьев каналов.

Весь инфицированный дентин, негерметичные пломбы и дентикли пульпы нужно удалить до начала эндодонтического лечения. Рекомендуется полное перекрытие бугров реставрационной конструкцией после эндодонтического лечения.

Второй нижний моляр

Средний возраст прорезывания: 11-13 лет

Средний возраст формирования корня: 14-15 лет

Средняя длина: 19,8 мм

Несколько меньший по размеру коронки, чем первый моляр, и более симметричный второй нижний моляр отличается близким расположением корней. Корни постепенно сходятся дистально и имеют близко расположенные верхушки.

Раскрытие делают в мезиальной части коронки с доступом, расширяющимся только слегка дистально к центральной борозде. После трепанации полости фиссурным бором с режущей вершиной для ее расширения используют удлиненный шаровидный бор, пока не будет достигнут свободный доступ. Дистальные углы корней часто позволяют делать менее широкое открытие, чем у первого нижнего моляра.

Особое внимание должно уделяться форме устья дистального канала. Узкое овальное устье указывает на наличие щелевидного просвета дистального канала, требующего более тщательной обработки.

Все кариозные ткани, негерметичные пломбы и дентикли нужно удалить и заменить подходящей временной пломбой до эндодонтического лечения.

Второй нижний моляр наиболее подвержен вертикальным переломам. После подготовки доступа, но до начала эндодонтического лечения, врач должен обследовать дно полости пульпы с помощью волоконной оптики. При мезиально-дистальных переломах коронки или корня прогноз крайне неблагоприятный.

Во избежание вертикальных переломов после эндодонтического лечения необходимо выполнить полное перекрытие бугров реставрационной конструкцией.

Третий нижний моляр

Средний возраст прорезывания: 17-21 год

Средний возраст формирования корня: 18-25 год

Средняя длина: 18,5 мм

Непредсказуемый в анатомическом отношении, третий нижний моляр нужно оценивать по форме его корня. Хорошо сформированные коронки часто располагаются на спаянных, коротких, сильно изогнутых или с нарушениями развития корнях. Несмотря на анатомические особенности, большинство таких зубов можно успешно лечить эндодонтически, но отдаленный прогноз определяется именно площадью поверхности контакта корня с костью.

Врач может выявить один канал, широкий в устьевой части и сужающийся к единственному апикальному отверстию. Доступ делают через мезиальную половину окклюзионной поверхности коронки. Дистально изогнутые корни часто не позволяют делать широкую полость доступа. Условия для доступа затруднены из-за положения в зубном ряду, но обработку можно облегчить за счет использования механических файлов в наконечниках с озвратно-поступательным вращением.

Весь инфицированный дентин, негерметичные пломбы и дентикли нужно удалить и заменить адекватными временными пломбами. Если зуб несет большую жевательную нагрузку, то после эндодонтического лечения показано полное перекрытие бугров реставрационной конструкцией.